篇一：供水管线巡查记录表
卫生监督协管巡查记录表饮水卫生
第一篇：卫生监督协管巡查记录表饮水卫生
卫生监督协管巡查记录表
（生活饮用水卫生）
被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
1、是否建立生活饮用水卫生管理制度。（）
2、是否有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。（）
3、是否索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和
防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
（）
4、是否在水源防护地带设置固定的告示牌。（）
5、是否配备水净化设施、设备。（）
6、是否配备消毒设备、设施。（）
7、直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识
培训合格证明。（）
8、是否本年度水质检测报告书。（）
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
第二篇：卫生监督协管巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表/负责人地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口：卫生监督协管员出示证件后巡查中发现（注：有打√无打×）
□
1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》
□
2、建立有生活饮用水卫生管理制度
□
3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案
□
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
□
5、水源地取水点卫生防护符合要求
□
6、对水质采取净化处理措施
□
7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录
□
8、直接从事供、管水人员采取有效的健康证明□卫生知识培训合格证明
□
9、能出具水质检验原始记录
□
10、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：
年月日年月日
第三篇：卫生监督协管巡查模版-饮水卫生现场巡查记录表-空白
卫
生
监
督
协
管
文
书
饮水卫生现场巡查记录表
单位名称：电话号码
地址：
法定代表人（业主）姓名：身份证号：
一、预防性卫生监督及卫生许可情况：
1、本进行新、改、扩建（集中式供水填写），是□否□
如有，经卫生部门审查验收，是□否□
2、持有有效卫生许可证，有□证号：无□
二、日常卫生组织及管理情况：
1、建立卫生管理制度（查阅文字资料）：有□无□
2、设置专（兼）职卫生管理人员：是□否□
3、水源卫生防护区标示明确：是□否□
4、水污染事件防范措施：
建立水污染事件应急预案：
是□否□；建立水污染时间报告制度：是□否□
5、水质检验人员：有□无□
三、制水设施：
1、制水工艺流程合理性：
水质净化设施：有□无□；水质净化设施运行正常：是□否□
水质消毒设施：有□无□；水质消毒设施运行正常：是□否□
2、检验室设置及运行情况：检验室：有□无□；
水质检测正常开展：是□否□
四、供管水人员：
供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人。
五、健康相关产品（参照涉水产品目录）：
使用涉水产品种类种（名称）、共有批次，持有合格批次数。
其中使用消毒产品种类种，（名称），本使用批次，持有合格批件数。
六、工作档案：
1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范（是/否）明确并存档；
2、卫生安全信息公示栏：有□无□；公示内容是否齐全：是□否□
3、日常水质检测记录或报告存档：是□否□
4、水质检验合格报告：有□无□
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日
第四篇：卫生监督协管巡查记录
生活饮用水卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
水源类型:口地表水
口地下水
口井水
口山泉水
供水人口（人）：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：
1、生活饮用水卫生管理制度和管理机构。有口无口
2、水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有口无口
3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品索取厂商的卫生许可批件、产品检验报告等相关资料。有口无口
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。有口无口
5、水净化设施、设备。有口无口、直接从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书。有口无口
7、本水质检测报告。有口无口
8、取得《生活饮用水卫生许可证》。有口无口
9、有设备、储水池清洗消毒制度及清洗消毒记录。
有口无口
10、有水源巡查制度及水源巡查记录。
有口无口
以上记录我看过情况属实
被检查单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。公共场所卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
检查时间：
年
月
日
时
分
检查地点：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场巡查发现：
1、持有有效卫生许可证（有效期至
年
月
日）。有口
无口
2、共有从业人员
名，其中未能出示有效健康证明和培训合格证明的从业人员
名，（名单
为：）。
3、卫生管理制度、管理机构；专（兼）职卫生管理人员；
有口
无口
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求；
符合口
不符合口
5、设有顾客用品专用清洗消毒间；有清洗消毒设施；
有口
无口
6、布草间、公共用品用具保洁柜；
有口
无口
7、顾客用公共用品用具数配备符合要求；
符合口
不符合口
8、公共用品用具一客一换一消毒届，有清洗、消毒、更换登记；
有口
无口
9、采购洗发水、沐浴液等化妆品索取供货商或厂商卫生许可批文、产品检验收报告。有口无口
10、供顾客使用的洗发水、沐浴液等化妆品符合国家卫生标准和要求。符合口不符合口
以上记录我看过情况属实
被检查单位(陪同人)签收：
卫生监督员协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。学校卫生监督协管巡查记录表
被检查单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
学校学生人数
住宿生人数
教职工人数：
检查时间：
年
月
日
时
分
检查地点：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场巡查发现：
1、学校卫生管理制度和机构；传染病防控管理机构和应急预案；有□无□
2、生活饮用水卫生管理制度和机构；水质污染事件报告制度和突
发事件应急处理预案。有□无□
3、生活饮用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□二次供水水箱（池）：
个；加盖加锁：是□否□储水池定期清洗消毒并有记录：有□无□水源周围30米内污染源
有□无□提供饮用水方式：
开水□；
分质供水□；
其他□水质检查：
次/年
无□水质检测报告
合格□不合格□从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书
有□无□持有有效《生活饮用水卫生许可证》
有□无□
4、学校传染病防控管理和学生健康监护：设立卫生室
是
□否
□配备卫生专业人员
名；无□设立保健室
是□否□配备专兼职保健教师
名；无□建立学生健康管理卫生制度
有口无口
把健康教育纳入教学计划
有口、无口
开设健康教育课
是□否□建立学生健康档案
是□否□无□传染病疫情报告制度
有口无口
传染病疫情登记册
有口无口
学校晨检制度
有口无口
学生因病缺勤病因追查、登记制度
有口无口
新生入托入学查验儿童预防接种证
有口无口
5、教学环境、生活设施：
学校卫生管理制度
有□无□环境卫生
好□中□差
□教室总数：
（间）
学生宿舍：
（间）
住宿学生一人一床
全部达标□；部分达标□，其中未达标
间
学生宿舍：通风良好
是□否□卫生间设有盥洗设施
是□否□
厕所异臭异味
有口、无口
设立环境、宿舍、厕所清冼消毒记录
有口、无口
以上记录我看过情况属实
被监督单位(人)签收：
卫生监督员协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。医疗机构卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
检查时间：
年
月
日
时
分
检查地点：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：
1、持有《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动，且在有效期内。是口否口
2、《医疗机构执业许可证》经校验。是口否口
3、乡村医生或医师持有《乡村医生执业证书》或《医师资格证书》和《医师执业证》，有口无口
4、是否有《医疗机构执业许可证》。有口无口
5、《医疗机构执业许可证》是否超过有效期。是口否口
6、实际执业地点与许可的执业地点是否不一致。是口否口
7、取得《护士执业证书》从事护理活动。有口无口
8、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。是口否口
9、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。是口否口
10、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务是口否口
11、是否健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;是口否口
12、是否有门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写是否齐全；
有口无口
14、环境卫生清洁，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立消毒记录；有口无口
15、医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装；
是口否口
16、医疗废物暂存时间不超过2天；
超过口不超过口
17、高危险性医疗废物进行消毒处理，一次性使用的医疗器械及时销毁。
是口否口
18、医疗垃圾是否分类；是否设有医疗废物处理登记表。
有口无口
19、采购使用的消毒产品索取生产厂卫生许可批文、产品检验报告；
有口无口
以上记录我看过情况属实
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督员协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。
生活饮用水卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:□
1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□
2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□
3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品须索取厂商的卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。□
5、须配置水净化设施、设备。□
6、须建立水源巡查记录。
□
7、须建立净化设施、设备、储水池清洗消毒登记册。
□
8、直接从事供、管水人员须取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。□
9、须定期进行水质检验，并保存水质检测报告书。□
10、须申办集中式供水卫生许可证。
以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
医疗卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见
□1.立即停止诊疗活动。
□2.立即停止无证人员
的执业活动。□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6.健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;□
7、健全门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写要齐全；
□
8、加强室内外环境卫生清洁和消毒，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立
消毒记录；
□
9、加强医疗废物管理，医疗废物不得与其他废物和生活垃圾混装，医疗废物暂存时间不得超过2天；并要分类、做好登记。
□
10、高危险性废物要进行消毒处理，一次性使用的医疗器械要及时销毁。
以上
条整改意见请立即落实。
被监督单位（陪同人）签收：
卫生监督协管员：
****年**月**日
****年**月**日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。学校卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:□
1、任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□
2、配备专职或兼职卫生保健人员专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。□
3、将健康教育纳入教学计划。
□
4、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□
5、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□
6、建立健全学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□
7、建立健全学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。□
8、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，并建立学生健康档案。
□
9、对新生入托入学预防接种证进行查验，并设立查验登记册，对漏种的学生要通知补漏接种。□
10、定期对学生进行传染病预防知识的宣传。□
11、保持教室、宿舍通风，定期消毒并做好记录。
□
12、建立健全生活饮用水卫生管理制度和管理机构、水污染事故应急处理预案。□
13、管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□
14、输供水管材料、设备
应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料。
□
15、储水池、使用分质供水的饮水机应定期进行消毒，并做好消毒清洗记录。
以上
条整改意见请你单位及时落实。
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监
督人。
公共场所卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:□
1、及时申办、变更、延续卫生许可证。
□
2、无有效健康证上岗的从业人员，必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□
3、设立健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员。
□
4、使用的消毒产品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。
□
5、配备专用清洗消毒间。
□
6、配置清洗消毒设施。
□
7、消毒方法必须规范正确。
□
8、清洗、消毒程序必须正确。
□
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜。
□
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量。
□
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记
□
12、采购使用化妆品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。
□
13、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求。
以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督单位（陪同人）签收：
卫生监督协管员：
****年**月**日
****年**月**日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
第五篇：公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表
被检查人：
地址：
邮编：
法定代表人、负责人：
性别：
职务：
电话：
检查机关：红宝石社区卫生服务中心
检查时间：
年
月
日
时
分
检查地点：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场检查发现：
1、持有效卫生许可证（有效期至
年
月
日）□
2、共有从业人员
名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
□
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求
□
5、有专用清洗消毒间
□
8、清洗、消毒程序正确
□
9、有布草间、公共用品用具保洁设施
□
10、公共用品用具数量配备符合要求
□
11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记
□
12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求
□
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名：
卫生监督协管员：
监督证件号：
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。红宝石社区卫生服务中心
□
6、有清洗消毒设施
□
7、消毒方法正确
公共场所卫生监督协管巡查意见书
№被监督人
法定代表人／负责人
地
址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续
□
2、无有效健康证上岗从业的名工作人员
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□
3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
□
4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求
□
5、配备专用清洗消毒间
□
8、清洗、消毒程序必须正确
□
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜
□
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量
□
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记
□
12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求
□
□
6、配置清洗消毒设施
□
7、消毒方法必须规范正确
学校卫生监督协管巡查记录表
被监督人：
法定代表人／负责人：
地
址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□
1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□
2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。□
3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□
4、未将传染病防控工作纳入工作计划。□
5、未将健康教育纳入教学计划。□
6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。□
7、无传染病疫情报告卡。□
8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□
9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□
10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□
11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□
12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□
13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□
14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□
15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。□
16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□
17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□
18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□
10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。□
21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。□未发现以上问题。
被监督人：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
学校卫生监督协管巡查意见书
被监督人：
法定代表人／负责人：
地
址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□
1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□
2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□
3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□
4、将传染病防控工作纳入工作计划。□
5、将健康教育纳入教学计划。□
6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□
7、建立传染病疫情报告卡。□
8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。□
9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□
10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□
11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□
12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□
13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□
14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□
15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。□
16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□
17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□
18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□
10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可
证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。□
21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
医疗卫生监督协管
巡查记录表
被监督人
法定代表人／负责人
地
址
联系电话
巡查中发现如下问题：
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。□未发现以上问题。被监督人：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
医疗卫生监督协管
巡查意见书
被监督人
法定代表人／负责人
地
址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1.立即停止诊疗活
动。□2.立即停止无证人员
的执业活动。□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上
条整改意见，请立即落实。被监督人：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
：
篇二：供水管线巡查记录表
给排水巡视检查记录表
编号:员工须知；应认真加强巡查工作发现跑、冒、滴、漏、堵现象要及时处理以
免造成不必要的损失
星
星
星
星
星
星
星
期
期
期
期
期
期
期
四
五
六
日
巡检内容
1公用给水系统是否通畅
2公用排水是否畅通
整改后情况
3公厕给排水是否正常
4水泵运转及控制是否完整
5消防设施是否齐全完好
6其他管道是否完好
7区域各阀井、水表井内设施
是否正常
8生化池污水井、化油池
9排水沟、地漏等
注；星期一至星期日内，完好填，不完好填。
记事、建议:巡检人:
篇三：供水管线巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录1[大全5篇]第一篇：生活饮用水卫生监督协管巡查记录1生活饮用水卫生监督协管
巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水
□地下水
对其进行日常现场巡查中发现存在如下问题.提出如下整改意见：
1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
5、没有配备水净化设施、设备。
6、没有配备消毒设备、设施。
7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。
8、没有本年度水质检测报告书.没有通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检验报告书。
9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。
10.以上9条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
第二篇：卫生监督协管巡查记录
生活饮用水卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
水源类型:口地表水
口地下水
口井水
口山泉水
供水人口（人）：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：
1、生活饮用水卫生管理制度和管理机构。有口无口
2、水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有口无口
3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品索取厂商的卫生许可批件、产品检验报告等相关资料。有口无口
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。有口无口
5、水净化设施、设备。有口无口、直接从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书。有口无口
7、本水质检测报告。有口无口
8、取得《生活饮用水卫生许可证》。有口无口
9、有设备、储水池清洗消毒制度及清洗消毒记录。
有口无口
10、有水源巡查制度及水源巡查记录。
有口无口
以上记录我看过情况属实
被检查单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。公共场所卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
检查时间：
年
月
日
时
分
检查地点：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场巡查发现：
1、持有有效卫生许可证（有效期至
年
月
日）。有口
无口
2、共有从业人员
名，其中未能出示有效健康证明和培训合格证明的从业人员
名，（名单
为：）。
3、卫生管理制度、管理机构；专（兼）职卫生管理人员；
有口
无口
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求；
符合口
不符合口
5、设有顾客用品专用清洗消毒间；有清洗消毒设施；
有口
无口
6、布草间、公共用品用具保洁柜；
有口
无口
7、顾客用公共用品用具数配备符合要求；
符合口
不符合口
8、公共用品用具一客一换一消毒届，有清洗、消毒、更换登记；
有口
无口
9、采购洗发水、沐浴液等化妆品索取供货商或厂商卫生许可批文、产品检验收报告。有口无口
10、供顾客使用的洗发水、沐浴液等化妆品符合国家卫生标准和要求。符合口不符合口
以上记录我看过情况属实
被检查单位(陪同人)签收：
卫生监督员协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。学校卫生监督协管巡查记录表
被检查单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
学校学生人数
住宿生人数
教职工人数：
检查时间：
年
月
日
时
分
检查地点：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场巡查发现：
1、学校卫生管理制度和机构；传染病防控管理机构和应急预案；有□无□
2、生活饮用水卫生管理制度和机构；水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有□无□
3、生活饮用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□二次供水水箱（池）：
个；加盖加锁：是□否□储水池定期清洗消毒并有记录：有□无□水源周围30米内污染源
有□无□提供饮用水方式：
开水□；
分质供水□；
其他□水质检查：
次/年
无□水质检测报告
合格□不合格□从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书
有□无□持有有效《生活饮用水卫
生许可证》
有□无□
4、学校传染病防控管理和学生健康监护：设立卫生室
是
□否
□配备卫生专业人员
名；无□设立保健室
是□否□配备专兼职保健教师
名；无□建立学生健康管理卫生制度
有口无口
把健康教育纳入教学计划
有口、无口
开设健康教育课
是□否□建立学生健康档案
是□否□无□传染病疫情报告制度
有口无口
传染病疫情登记册
有口无口
学校晨检制度
有口无口
学生因病缺勤病因追查、登记制度
有口无口
新生入托入学查验儿童预防接种证
有口无口
5、教学环境、生活设施：
学校卫生管理制度
有□无□环境卫生
好□中□差
□教室总数：
（间）
学生宿舍：
（间）
住宿学生一人一床
全部达标□；部分达标□，其中未达标
间
学生宿舍：通风良好
是□否□卫生间设有盥洗设施
是□否□
厕所异臭异味
有口、无口
设立环境、宿舍、厕所清冼消毒记录
有口、无口
以上记录我看过情况属实
被监督单位(人)签收：
卫生监督员协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。医疗机构卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话：
检查时间：
年
月
日
时
分
检查地点：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其
进行日常现场巡查中发现如下问题：
1、持有《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动，且在有效期内。是口否口
2、《医疗机构执业许可证》经校验。是口否口
3、乡村医生或医师持有《乡村医生执业证书》或《医师资格证书》和《医师执业证》，有口无口
4、是否有《医疗机构执业许可证》。有口无口
5、《医疗机构执业许可证》是否超过有效期。是口否口
6、实际执业地点与许可的执业地点是否不一致。是口否口
7、取得《护士执业证书》从事护理活动。有口无口
8、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。是口否口
9、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。是口否口
10、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务是口否口
11、是否健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;是口否口
12、是否有门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写是否齐全；
有口无口
14、环境卫生清洁，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立消毒记录；有口无口
15、医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装；
是口否口
16、医疗废物暂存时间不超过2天；
超过口不超过口
17、高危险性医疗废物进行消毒处理，一次性使用的医疗器械及时销毁。
是口否口
18、医疗垃圾是否分类；是否设有医疗废物处理登记表。
有口无口
19、采购使用的消毒产品索取生产厂卫生许可批文、产品检验报告；
有口无口
以上记录我看过情况属实
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督员协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：检查情况符合内容的在口内打
“∨”，不符合的在口内打“×”。
生活饮用水卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:□
1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□
2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□
3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品须索取厂商的卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。□
5、须配置水净化设施、设备。□
6、须建立水源巡查记录。
□
7、须建立净化设施、设备、储水池清洗消毒登记册。
□
8、直接从事供、管水人员须取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。□
9、须定期进行水质检验，并保存水质检测报告书。□
10、须申办集中式供水卫生许可证。
以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
医疗卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见
□1.立即停止诊疗活动。
□2.立即停止无证人员
的执业活动。□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6.健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;□
7、健全门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写要齐全；
□
8、加强室内外环境卫生清洁和消毒，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立
消毒记录；
□
9、加强医疗废物管理，医疗废物不得与其他废物和生活垃圾混装，医疗废物暂存时间不得超过2天；并要分类、做好登记。
□
10、高危险性废物要进行消毒处理，一次性使用的医疗器械要及时销毁。
以上
条整改意见请立即落实。
被监督单位（陪同人）签收：
卫生监督协管员：
****年**月**日
****年**月**日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。学校卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:□
1、任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□
2、配备专职或兼职卫生保健人员专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。□
3、将健康教育纳入教学计划。
□
4、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□
5、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□
6、建立健全学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□
7、建立健全学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。□
8、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，并建立学生健康档案。
□
9、对新生入托入学预防接种证进行查验，并设立查验登记册，对漏种的学生要通知补漏接种。□
10、定期对学生进行传染病预防知识的宣传。□
11、保持教室、宿舍通风，定期消毒并做好记录。
□
12、建立健全生活饮用水卫生管理制度和管理机构、水污染事故应急处理预案。□
13、管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□
14、输供水管材料、设备
应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料。
□
15、储水池、使用分质供水的饮水机应定期进行消毒，并做好消毒清洗记录。
以上
条整改意见请你单位及时落实。
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
公共场所卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):法定代表人／负责人
地
址:
联系电话:监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:□
1、及时申办、变更、延续卫生许可证。
□
2、无有效健康证上岗的从业人员，必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□
3、设立健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员。
□
4、使用的消毒产品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。
□
5、配备专用清洗消毒间。
□
6、配置清洗消毒设施。
□
7、消毒方法必须规范正确。
□
8、清洗、消毒程序必须正确。
□
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜。
□
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量。
□
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记
□
12、采购使用化妆品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。
□
13、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求。
以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督单位（陪同人）签收：
卫生监督协管员：
****年**月**日
****年**月**日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
第三篇：生活饮用水卫生监督协管巡查意见书
生活饮用水卫生监督协管巡查意见书
№被监督人
法定代表人／负责人
地
址
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□
1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□
2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。□
3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防
护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。□
5、配备水净化设施、设备。□
6、配备消毒设备、设施。
□
7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。
□
8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质
检测报告书。
□
9、必须取得集中式供水卫生许可证。□□
以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：
卫生监督协管员：
年
月
日
年
月
日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
第四篇：生活饮用水卫生协管巡查内容
生活饮用水监督内容
一、负责辖区内新建、改建、扩建集中式供水的预防性卫生监督工作；
1、发现因饮用水出现介水传染病或化学中毒时及时报告；
2、当发现饮用水污染危及人体健康，报同级人民政府批准后停止供水，对二次供水应责令其立即停止供水。
3、国家对供水单位实行卫生许可制度。由县以上人民政府卫生行政部门颁发卫生许可证，有效期四年，每年复核一次；
4、直接从事供、管水人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查；
5、集中式供水单位必须建立水质检验室，配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员和仪器设备。
二、对二次供水的监督内容
1、二次供水设施选址、设计、施工及所用的材料，应保证不污染水源受到污染并有利于消毒；
2、从事二次供水清洗消毒的单位必须取得卫生行政部门的许可后方可从事清洗消毒；
3、清洗消毒人员，必须经卫生知识培训和健康检查，取得体检合格证后方可上岗。
第五篇：卫生监督协管巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表/负责人地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口：卫生监督协管员出示证件后巡查中发现（注：有打√无打×）
□
1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》
□
2、建立有生活饮用水卫生管理制度
□
3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案
□
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
□
5、水源地取水点卫生防护符合要求
□
6、对水质采取净化处理措施
□
7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录
□
8、直接从事供、管水人员采取有效的健康证明□卫生知识培训合格证明
□
9、能出具水质检验原始记录
□
10、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：
年月日年月日
篇四：供水管线巡查记录表
*****物业供水、排水系统日常巡查周检记录表年月巡查项目排水系统巡查日期楼体外部排水管线楼体内部排水管线供水系统楼体外部给水管线楼体内部给水管线管路控制阀门维护管路压力表设施维保电机及变频配电柜维保水泵自控装置维护地面及墙面维护水泵房供水设施过滤罐、管道防腐维护水箱箱体防腐维护水箱、过滤罐控制阀门及监测设施维化粪池天台雨水口水泵泵体维保排风扇维护自控设施维保定期检测过滤水质变频控制柜维护水箱水位水箱检查问题/处巡查人签字理情况注水浮漂维保备注：1、设施设备按照制度要求进行巡查，每周分别填写。2、正常打√需要维修的打×（维修情况见日常工作维修记录）巡检人员签字。3、巡查记录表每周汇总部门经理。
篇五：供水管线巡查记录表
.
供水公司管网巡查制度
（讨论稿）
目录
1.
目标
2.
岗位职责
2.1厂站领导岗位职责
2.2管网巡查员岗位职责
3.
工作内容
3.1一般事项
3.2管网泄漏
3.3供水管网的保护
3.4巡查记录
4.
巡查工作考核
4.1规章制度
4.2业务知识考核
4.3工作质量考核
1.
目标
规范管网巡查工作，降低管网漏损，确保管网安全有效运行。
2.
岗位职责
2.1厂站领导岗位职责
2.1.1全面负责巡查工作。组织、安排日常巡查，提出管网设备.
v
.
的维护维修方案并督促实施
2.1.2每月检查一次巡查工作
2.1.3接到险情通知及时赶赴现场，严格按抢险预案组织抢险，保障抢险维修施工现场的安全
2.1.4积极参与公司应急抢修工作，完成应急抢修任务
2.2管网巡查员岗位职责
2.2.1巡查人员要清楚掌握公司的管网线路及设施和新建管线工程动态。发现问题及时跟进，及时处理
2.2.2遵守公司的规章制度，加强安全责任心，按期检查和检测管线及其设施，并认真做好各项巡查工作记录
2.2.3负责辖区管网、阀井设施的安全检查，对发现的安全隐患及时处理并上报
2.2.4严防第三者破坏。巡查人员应加强注视有可能危害管线的工程、工地及挖掘钻孔等现象。并尽早向对方提出警示注意。发现事故，应及时赶赴现场
2.2.5对侵占管线及设施的违章，要采取违章警告，制止，整改以及报告领导
2.2.6熟练掌握巡检设备的使用方法，做好仪器、设备的日常维护保养，不得遗失和故意损坏
2.2.7掌握管网运行状况，详实填写巡查记录
2.2.8及时参与突发事件的抢修工作
3.
工作内容
.
v
.
3.1一般事项
3.1.1巡查人员要严格按计划对规定线路进行巡查，按要求检查到位，保证巡查质量，填写详细的巡查记录
3.1.2巡查人员必须要严格遵守交通法规，骑两轮摩托车进行巡检时由专人驾驶必须佩戴安全头盔等安全装备
3.1.3巡查供水管网有无漏水
3.1.4供水管网设施有无损坏
3.1.5供水管网各种阀井井盖是否完善
3.1.6供水管网及其附属设施是否被非法占用、占压，附近是否有非法施工
3.1.7有无乱开乱关阀门现象
3.1.8阀井及附属建筑物内有无杂物
3.1.9当有挖掘或其它工程在供水管网附近进行时，巡查员需要在整个工程进行期间，在现场持续提供保护供水管网的服务
3.1.11巡查员在执行工作期间，须巡查及记录任何管网路面破裂，地陷及泻泥迹象，以及是否有大型车辆经过痕迹
3.2管网泄漏
3.2.1不论由巡查人员发现或被通知的供水泄漏事件，都必须当作紧急事件并超越其它工作，优先处理
3.2.2在处理紧急事件时，巡查员必须先作出行动，以保障生命及财产安全，立即通知调度中心和相关领导，留守现场并执行调度指令直至紧急维修队到达
.
v
.
3.3供水管网的保护
3.3.1下述典型工程可对供水管网构成相当大的危害
——机械挖掘
——打桩
——钻地工程
——管道爆破
——隧道工程
——深坑挖掘
——钻探
——永久或暂时性的覆土减浅
——地震或泥土测量
——烧焊或热力工程
——在供水管网上兴建建筑
——土地修葺
3.3.2巡查员须提供足够资料及劝告打桩或钻探的工作人员，在进行此类工程前，需取得本公司同意
3.3.3巡查员须指出必须用人工挖掘以确定供水管道位置
3.3.4巡查员不能允许任何机械挖掘在距离供水管道少于1米的范围内进行
3.4巡查记录
3.4.1每次巡查后的详细情况，须直接记录在巡查记录表上，有需要时，巡查员应拍照作记录
.
v
.
3.4.2现场巡查记录最少应包括下列数据：
—巡查的日期及时间；
—巡查的详细情况
—工程或掘地的正确位置；
—联络的承建商及联络人的姓名和电话号码；
—现场工地及工程情况；
—工程类别；
—受影响供水管道的详细资料及曾采取之行动；
—管线巡查员的姓名及其签名。
3.4.3厂站长应审阅巡查记录
4.
巡线工作考核
4.1规章制度
4.1.1遵守公司劳动纪律、巡查时间，着装要求
4.1.2遵守交通法规，佩戴安全防护装备
4.1.3巡线所需工具须随身携带
4.1.4服从领导安排的其它工作或活动
4.2业务知识考核
4.2.1熟悉供水管线的埋设情况，包括：管位、管材、管径、阀井、埋深、预埋支管
4.2.2供水政策性法律法规
4.2.3如何防止第三者破坏及巡线工作内容
4.2.4图纸识别
.
v
.
4.3工作质量考核
4.3.1按时巡查，态度端正，灵活机动，坚持原则
4.3.2警示牌、标志桩、地面其他附属设施有无歪斜、丢失、遭乱涂写
4.3.3井盖丢失须第一时间发现，并立即保护现场做相应的安全防护标示
4.3.4要及时发现管线路面的下沉及塌方，防止意外事故发生
4.3.5巡查中遇到管线周边施工工地，要在第一时间发现、了解对方施工动向，并向对方指出供水管位及提供竣工图、签订施工安全协议
供水公司
.
v
篇六：供水管线巡查记录表
二次供水设施设备运行巡查表巡查项目巡查内容二次供水管道、阀门、水表等是否有渗漏现象二次供水管道及阀门二次供水设施是否被重物承压、填埋、损坏现象减压阀、倒流防止器、排气阀等运行是否正常水泵运行编号进水压力（MPa）出水压力（MPa）电流（A）变频器频率（Hz）泵房设施泵房照明情况、卫生情况及屋内防水、防火、设施是否良好水泵运行噪音及电动机发热量是否正常压力表、电气控制柜、电机电流和变频器指示是否正常水泵、管道、阀门、压力水容器等密封情况是否良好水箱（池）是否有泄漏现象配电柜内防水防尘、内接线路及配电元件是否正常泵房设施异常及采取措施情况说明二次供水设施设备保养记录注；本表由水电工每周二次巡查填写，项目主管巡查时间巡查人低区中区中高区高区运行情况是否正常是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□备注
